Terapi Imunoglobulin Intravena (1)
PENDAHULUAN
Para ahli imunologi telah menyadari adanya efek proteksi dari komponen humoral pada serum seorang pasien yang telah menderita suatu infeksi lama. Serum ditanam dari binatang yang telah diimunisasi dengan patogen spesifik dan disuntikkan pada manusia untuk tujuan pencegahan dan terapi dari infeksi berat. Konsep terapi imunoglobulin (gamaglobulin) adalah berasal dari percobaan sederhana yaitu dalam sejarah, Paul Ehrlich menghasilkan anti toksin dari kuman difteri pada tahun 1970. 1
Untuk mencegah komplikasi seperti serum sickness akibat penggunaan serum binatang digunakan konsentrasi antibodi dari serum manusia, sampel imunoglobulin plasenta digunakan untuk mencegah campak. Pada tahun 1952 Bruton mengenali seorang anak usia 8 tahun yang menderita penyakit infeksi serius berulang dan tidak mampu membuat sejumlah imunoglobulin. Ini adalah pertama kalinya penyakit imunodefisiensi primer didiagnosis dan diterapi dengan imunoglobulin intra muskular. Sejak saat itu dan sampai tahun 1981 gamma globulin intra muskular atau sebagai alternatif fresh frozen plasma digunakan sebagai terapi hipogamaglobulin dan penyakit imunodefisiensi primer. 1
Pada tahun 1981 imunoglobulin intravena (IVIG) telah tersedia secara komersial di Amerika Serikat. Keuntungan penggunaan imunoglobulin intravena dari imunoglobulin intramuskular adalah :
1.Relatif tidak menyakitkan pasien.
2.Dapat diberikan dengan dosis yang lebih tinggi karena tidak ada batasan dalam jumlah volume
3.Absorbsinya lebih bagus
4.Tidak mengalami degradasi lokal
5.Tidak mengalami agregasi dan aktifasi komplemen.
Tetapi batasan utama penggunaan IVIG adalah masalah biaya. Kini juga telah tersedia generasi ketiga dari imunoglobulin yang telah sangat dimurnikan. 1
Imunoglobulin adalah protein yang berada di plasma dan jaringan. Mereka dibuat oleh sel plasma yang berasal dari sel B dan berada di jaringan limforetikular. Ada 6 kelas imunoglobulin yaitu Ig G, Ig M, Ig A, Ig D, Ig E dan sekretori Ig A. Ig G merupakan kelas yang dominan diantara imunoglubulin, yaitu 80% diantara total imunoglobulin. Molekul Ig G terikat di antigen (misal bakteri) dan dapat secara langsung mengeliminasinya atau memicu suatu respon inflamasi. Yang dapat membantu mengatasi infeksi. Ig G juga mempunyai efek anti viral, anti protozoa dan anti toksik.
Molekul Ig G mempunyai dua tempat ikatan antigen (gambar 1). Terdiri dari 2 rantai berat (Gamma) dan dua rantai ringan (kappa atau lambda) yang terikat oleh ikatan dua sulfur. Bagian c dari Fc dari Ig G berikatan dengan reseptor yang terikat pada permukaan limfosit, makrofag, sel natural killer, dan beberapa granulosit. Ig G mengaktivasi komplemen yang membantu proses opsonisasi bakteri dalam fagositosis. Antibodi dependen sitotoksik oleh limfosit dan makrofag bila antibodi berikatan dengan sel target seperti sel tumor atau alogenik limfosit. Desensitisasi alergi diperkirakan sebagai perkembangan dari IgG bloking antibodi yang mencegah alergen atau antigen berinteraksi dengan Ig E yang terselubungi oleh sel mast. Waktu paruh dari IgG adalah 25 hari. Kecepatan sintesis adalah 35 mg/kgBB perhari. Metabolisme IgG diatur oleh kadar serum dari IgG. Kecepatan katabolisme meningkat bila kadar IgG tinggi. Sebaliknya pasien dengan hipogamaglobulinemia mempunyai waktu paruh Ig G yang lebih lama. 1,2
Ig G terdiri dari empat sub kelas yaitu IG1, IG2, IG3 dan IG4. Subkelas ini terdiri dari 70%, 15%, 10% dan 5% dari total protein IgG. Perbedaan dari sub kelas ini terletak pada struktur rantai beratnya. IgG1 secara primer aktif terhadap protein bakteri. IgG2 spesifik terhadap polisakarida bakteri walau kadang terjadi overlap dari fungsi fungsi ini. IgG3 mengaktivasi komplemen dan berada dalam jumlah kecil. Sementara fungsi dari IgG4 belum jelas. 1
Serum imunoglobulin manusia disediakan dalam bentuk fraksi alkohol yang diambil dari sediaan banyak donor yang sedang dalam masa penyembuhan dari beberapa penyakit, baru saja mendapat vaksinasi atau yang dalam pengamatan mempunyai antibodi yang cukup. Serum protein dipisahkan dalam suhu dingin dengan cara presipitasi dengan alkohol pada kekuatan ion dan PH rendah. Prosedur ini pertama kali dijelaskan oleh Cohen 1944 dan sampai sekarang masih digunakan. Fraksi tersebut kemudian dipisahkan dari serum protein dan virus hepatitis. IgG terdiri dari 95 – 99% fraksi serum. Bagaimanapun bagian dari Ig A, Ig M, Ig D dan Ig E juga tersedia. Tetapi bukan merupakan terapi yang signifikan karena konsentrasinya yang rendah dan masa paruh yang cepat. WHO menetapkan beberapa kriteria untuk produksi imunoglobulin intravena. Dalam prakteknya semua plasma di skrining untuk hepatitis virus B, HIV dan tidak ada peningkatan enzim transaminase. Dalam sediaan yang dipasarkan diambil plasma dari 3000 sampai 6000 donor yang terdiri dari spektrum antibodi yang luas. Setiap sediaan harus mengandung antibodi yang cukup terhadap Polio, Campak, Hepatitis B dan Difteri. Beberapa sediaan imunoglobulin intra vena yang tersedia di pasaran ada di tabel 1. 1
Sediaan Imunoglobulin Intravena lain :
Intragam P – CSL Bioplasma. Sediaan steril, bebas larutan dari Imunoglobulin G 60 mg/ml yang diambil dari donor Australia melalui Australian Red Cross Blood Service.
Intragam P mengandung hanya Ig A dengan cairan pelarut 100 mg/ml maltosa. Tersedia dalam 3 gram/ 50 ml dan 12 gram/ 200 ml
Sandoglobulin NF liquid – CSL Bioplasma, mengandung Ig G steril tanpa larutan. Sediaan terdiri dari 6 gram/ 50 ml dan 12 gram/ 100 ml.
Octagam-Octapharma. Sediaan steril, bebas larutan dari Imunoglobulin G 60 mg/ml yang diambil dari banyak donor. Tersedia dalam kemasan 1 gram/20 ml vial dan 2,5 gram/50 ml, 5 gram/100ml dan 10 gram/200 ml
Pada imunodefisiensi primer dan defisiensi antibodi fungsional imunoglubulin intravena berfungsi sebagai terapi pengganti. Beberapa mekanisme kerja dari imunoglobulin intravena disebutkan sebagai berikut :
1.Blok Reseptor Fc. Tambahan molekul IgG eksogen berikatan pada Fc reseptor sel target dan menghambat akses terhadap sel tersebut. Ini untuk mencegah anti platelet dan antibodi lain berikatan dengan sel ini. 1
2.Aksi Imunomodulator. Imunoglobulin intravena berikatan pada reseptor Fc dari limfosit T dan B yang dapat menghambat sintesis antibodi sel B dan atau meningkatkan aktivitas regulasi dari sel T helper atau supresor. 1,2
Tanda panah menunjukkan target efek dari Imunoglobulin. Imunoglobulin mempengaruhi dalam produksi antibodi dari sel B, yaitu meningkatkan atau menurunkan produksi antibodi, menetralisasi auto antibodi dari patogen dan sel T super antigen, meningkatkan aktivasi dan fungsi dari sel T serta produksi CD4 sel T dari sitokin yang dimediasi oleh sel T helper 1 dan 2 serta mengontrol pertumbuhan sel. 2
3.Anti idiotype antibodi. Ikatan antigen dari molekul imunoglobulin disebut daerah idiotype (lihat gambar) bagian anti idiotype imunoglobulin intravena ini dapat menghambat produksi dari patogen auto antibodi. Penyakit auto imun diperkirakan adalah akibat adanya pemecahan dari jaringan regulatori antibodi. Imunoglobulin intravena dapat menyediakan defisiensi antibodi anti idiotype. 1
4.Anti inflamasi. Imunoglobulin intravena menurunkan produksi sitokin dan mediator inflamasi lain seperti monosit dan makrofag dan antagonis terhadap interleukin. Imunoglobulin intravena juga meningkatkan daya larut kompleks imun pada penyakit inflamasi sistemik. Imunoglobulin intravena secara konvalen berikatan dengan sel endotelial. Penelitian tambahan diperlukan untuk menjalaskan mekanisme sebenarnya dari imunoglubulin intravena. 1
Indikasi Imunoglobulin dan Komplikasi bersambung pada tulisan 2
1. Ramesh S, Schwartz A S. Therapeutic Uses of Intravenous Immunoglobulin (IVIG) in Children. Pediatr. Rev. 1995;16;403-410
2. Kazathkine D M, et al. Immunomodulation of autoimmune and inflammatory diseases with intravenous immune globulin. N Engl J Med, 2001 ; Vol. 345, No. 10
3. Boyle L M. Impact of intervenous immunoglobulin (IVIG)treatment among patients with Primary Immunode?ciency diseases. Pharmaceuticals Policy and Law 10 (2008) 133–146
4. Mageedi A A, et al. Comparison of two doses of intravenous immunoglobulin after allogeneic bone marrow transplants. Bone Marrow Transplantation, (1999) 23, 929–932
5. Voyer M, et al. Intravenous Immunoglobulin Therapy for Prevention of Infection in High-Risk Premature Infants: Report of a Multicenter, Double-Blind Study. Pediatrics 1991;88;437-443
6. Fuller HL, Del Mar C. Immunoglobulin treatment for respiratory syncytial virus infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 4. Art. No: CD004883. DOI: 10.1002/14651858.CD004883.pub2
7. TAKAAKI S. Intravenous Immunoglobulin for Prophylaxis of Recurrent Acute Otitis Media in 20 Infants with IgG2 Deficiency. Medical Journal of Mutual Aid Association. 203; 52; 309-313
8. Warrier A. Intravenous gammaglobulin (Gamimune) for treatment of chronic idiopathic Thrombocytopenic purpura (ITP): A two-year follow-up. American Journal of Hematology, 2006. 4; 323 – 328
0 Komentar