PENGGUNAAN PROBIOTIK PADA PASIEN PEDIATRIK
oleh dr Dandung Bawono Msc, SpA

A. Pengantar
Probiotik adalah suatu suplemen makanan, yang mengandung bakteri atau jamur yang tumbuh sebagai flora normal dalam saluran pencernaan manusia, yang bila diberikan sesuai indikasi dan dalam jumlah adekuat diharapkan dapat memberikan keuntungan bagi kesehatan. Terdapat berbagai macam jenis probiotik yang hingga saat ini sering digunakan sebagai suplemen. Golongan yang paling banyak digunakan adalah Lactic Acid Bacteria (LAB). Golongan LAB dapat mengubah gula dan karbohidrat menjadi asam laktat, yang berfungsi menurunkan kadar pH saluran gastrointestinal, sehingga menghambat pertumbuhan bakteri patogen. Contoh strain golongan LAB adalah Lactobacillus dan Bifidobacterium.1

Sejak dipublikasikan pertama kali oleh seorang peneliti Rusia, Eli Metchnikoff, pada awal abad 20, penelitian tentang probiotik hingga saat ini banyak dilakukan untuk menguji kemanfaatannya pada populasi anak. Produk komersial yang mengandung probiotik sebagai suplemen banyak tersedia di pasaran. Kemanfaatan probiotik terutama banyak dilihat dari aspek pencegahan dan terapi penyakit, terutama penyakit alergi dan infeksi.
Dalam tulisan ini, kami melakukan pengkajian terhadap berbagai manfaat probiotik untuk kesehatan anak berdasarkan penelitian-penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini.

B. Probiotik untuk penyakit alergi
Alergi adalah manifestasi klinis dari reaksi hipersensitivitas tipe cepat yang diperantarai IgE dan eosinofil atau basofil. Probiotik ditengarai bermanfaat untuk penyakit alergi melalui perannya dalam memodulasi sistem imun, mengurangi aktivasi sel limfosit T-Helper 2 (TH-2), sehingga produksi IgE dan sitokin-sitokin yang berperan dalam reaksi hipersensitivitas berkurang.2 Penelitian tentang manfaat probiotik pada beberapa penyakit alergi pada populasi anak, seperti dermatitis atopik, rhinitis alergi, alergi makanan, dan asma banyak dilakukan.
Pencegahan primer

Dua penelitian meta-analisis dari Betsy et al.3 dan Osborn et.al4 mendapatkan hasil bahwa pemberian probiotik pada ibu hamil tidak secara bermakna mengurangi kejadian atopik pada anak yang dilahirkan hingga 12 bulan pertama kehidupan (Level of evidence 1a). Hasil ini didukung sebuah penelitian terbaru dari Kopp et al. bahwa pemberian suplemen Lactobacillus pada awal kehamilan tidak mengurangi kejadian dermatitis atopik maupun asma (RR 0.96 95% CI 0.38-2.33) (Level of evidence 1b).5

Dermatitis atopik 

Dalam sebuah kajian sistematik, Michail et al.2 melakukan meta-analisis terhadap manfaat pemberian probiotik pada dermatitis atopik. Dengan menggunakan Scoring of Atopic Dermatitis Severity Index Score, pemberian probiotik secara bermakna mengurangi keparahan dari dermatitis atopik dibandingkan mereka yang hanya diberikan plasebo saja (RR -3,01 95% CI (-5,36) – (-0,37)). Anak dengan derajat keparahan sedang lebih menunjukkan efek dibandingkan mereka dengan keparahan ringan atau berat. Efek menguntungkan ini tidak bergantung pada durasi pemberian, umur saat diberikannya intervensi, dan jenis probiotik yang diberikan (Level of evidence 1a).

Hasil ini didukung oleh penelitian meta-analisis lain yang dilakukan oleh Betsy et al.3 Pemberian probiotik selama 1 hingga 2 bulan mengurangi keparahan dermatitis atopik, yang diukur dengan menggunakan Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) (Level of evidence 1a).
Hasil kajian sistematik lainnya yang dilakukan oleh Osborn et al.4 menyimpulkan bahwa pemberian probiotik (strain Lactobacillus) terhadap bayi dengan riwayat keluarga atopik mengurangi risiko kejadian dermatitis atopik secara bermakna sebesar 18% dibandingkan plasebo (RR 0.82, 95% CI 0.70, 0.95). Walaupun demikian, penelitian pendukung dalam meta-analisis ini mempunyai sebaran heterogen dan beberapa di antaranya mempunyai kualitas metodologi yang kurang, sehingga peneliti menyarankan untuk dilakukannya penelitian lanjutan untuk menjawab kemanfaatan probiotik untuk dermatitis atopik (Level of evidence 1a).

Alergi Makanan
Osborn et al.4 menyimpulkan bahwa pemberian probiotik tidak mengurangi keparahan dari alergi makanan, terutama alergi susu sapi yang terjadi pada masa bayi dan anak-anak (Level of evidence 1a).

Eczema
Meta-analisis yang dilakukan oleh Boyle et al.6 pada 12 penelitian uji klinis buta acak terkendali menyimpulkan bahwa pemberian probiotik tidak efektif digunakan dalam penanganan anak dengan eczema. Dari skala keparahan 1-20, pemberian probiotik tidak berbeda bermakna dalam mengurangi keparahan eczema (-0,90 95%CI -1.04, 2.84; p = 0.36) (Level of evidence 1a). Dalam beberapa seri kasus, didapatkan efek samping pemberian probiotik seperti iskemia colon dan infeksi gastrointestinal.

Rhinitis Alergi dan Asma
Meta-analisis yang dilakukan Vliafgostis et al.7, menunjukkan bahwa pemberian probiotik dapat mengurangi keparahan dan penggunaan obat-obatan dalam penanganan rhinitis alergi pada anak. Sebaliknya untuk asma, pemberian probiotik tidak mengurangi kekerapan kekambuhan dan keparahan serangan (Level of evidence 1a).

C. Probiotik untuk diare pada anak
Penggunaan probiotik untuk diare pada anak merupakan fokus studi yang paling banyak dilakukan dalam penilaian kemanfaatan probiotik. Secara teoritis, probiotik dapat mengurangi keparahan diare melalui efek kompetisi dengan patogen, imunomodulator, meningkatkan sekresi IgA mukosa usus, dan mengurangi kejadian intoleransi laktosa.

Diare akut
Pemberian probiotik terlihat bermanfaat dalam tatalaksana diare akut. Meta-analisis yang dilakukan oleh Szajewska et al.8 menunjukkan bahwa pemberian suplemen Lactobacillus mengurangi durasi diare akut sehari lebih cepat dibandingkan plasebo (WMD -1.1 hari, 95% CI -1.9 to -0.3) (Level of evidence 1a). Efektivitasnya terutama lebih baik pada mereka dengan etiologi rotavirus, yang merupakan penyebab terbanyak diare akut pada anak (WMD -2.1 hari, 95% CI -3.6 to -0.6). Risiko diare berlangsung lebih dari 7 hari berkurang 75% dengan pemberian probiotik (RR 0.25, 95% CI 0.09-0.75). Durasi pemondokan juga berlangsung lebih singkat (WMD -0.58, 95% CI -0.8 to -0.4). Meski demikian, adanya heterogenitas dan kualitas penelitian yang tidak begitu baik membuat peneliti menekankan kehati-hatian dalam pemakaiannya. Meta-analisis ini memperkuat meta-analisis yang dilakukan sebelumnya oleh Cornelius et al.9 (Level of evidence 1a).

Penggunaan probiotik kemungkinan dapat mencegah diare akut, seperti yang ditunjukkan pada penelitian dari Weizman et al.10 Anak yang diberik probiotik (Lactobacillus reuteri dan Bifidobacterium lactis) mempunyai risiko menderita diare lebih kecil dan juga menderita durasi diare yang lebih singkat dibandingkan kontrol (Level of evidence 1b). Dalam penelitian ini, strain L. reuteri lebih superior dibandingkan B. lactis.

Meskipun beberapa penelitian menunjukkan efektivitas probiotik dalam diare akut, probiotik belum merupakan standard dalam manajemen diare akut. Hal ini disebabkan karena berbagai penelitian yang telah dilakukan belum melibatkan populasi di negara berkembang. Populasi flora normal anak di negara berkembang ditengarai berbeda dengan pada anak di negara maju, disebabkan karena perbedaan pola pemberian ASI, makanan padat, kekerapan infeksi, dan variasi makanan lokal. Penelitian lebih lanjut dengan populasi yang lebih luas perlu dilakukan lagi.

Diare terkait antibiotik/Antibiotic Assosiated Diarrhea (AAD)
Diare terkait antibiotik adalah diare yang disebabkan oleh karena penggunaan antibiotik yang lama sehingga terjadi ketidakseimbangan antara flora normal di saluran gastrointestinal. Diare jenis ini terjadi pada lebih kurang 25% anak yang diberikan antibiotik dalam jangka waktu lama.11 Probiotik dapat mengurangi keparahan AAD dengan cara menyeimbangkan kembali populasi flora normal.

Berbagai studi meta-analisis menyimpulkan manfaat probiotik dalam mencegah kejadian AAD. Dari 6 studi uji klinis acak terkendali, Johnston et al.12 menyimpulkan pemberian probiotik selama pemberian antibiotik jangka panjang menurunkan risiko AAD sebesar 57% [RR 0.43, 95% CI 0.25-0.75) (Level of evidence 1a). Jenis probiotik yang ditemukan bermanfaat adalah golongan Lactobacillus. Meta-analisis lain yang dilakukan Szajewska et al.13 menguatkan hasil ini. Szajewska et al. menemukan bahwa pemberian probiotik mengurangi risiko AAD dari 28.5% menjadi 11.9% (RR 0.44, 95% CI 0.25 to 0.77) (Level of evidence 1a). Dari setiap 7 anak yang menderita AAD, pemberian probiotik mengurangi satu anak di antaranya. Jenis yang ditemukan bermanfaat adalah golongan Lactobacillus, Saccharomyces, dan Bifidobacterium.
Dalam sebuah penelitian meta-analisis, golongan Saccharomyces sp. dapat menurunkan kejadian AAD dari 17.2% menjadi 6.7% (RR 0.43; 95% CI: 0.23–0.78). Setiap 10 anak yang diberi suplemen Saccharomyces boulardi yang berisiko menderita AAD, akan mengurangi 1 anak (NNT 10, 95% CI 7-16) (Level of evidence 1a)14

D. Pencegahan terhadap infeksi saluran nafas
Weizman et al.10 melakukan penelitian uji klinis buta acak terkendali dengan populasi pada anak yang dititipkan di penitipan anak. Intervensi yang dilakukan adalah pemberian Bifidobacterium, Lactobacillus dibandingkan dengan plasebo. Salah satu keluaran yang diukur adalah risiko kejadian infeksi saluran nafas. Pada penelitian ini, mereka tidak mendapatkan ada perbedaan yang bermakna pada frekuensi infeksi saluran nafas antara mereka yang diberi intervensi dibandingkan mereka yang diberi plasebo. Namun mereka yang diberi probiotik mengalami episode serangan demam lebih sedikit dibandingkan yang hanya diberi plasebo. Kelompok yang diberikan Lactobacillus juga lebih sedikit menderita sakit, tidak masuk sekolah, dan peresepan antibiotik dibandingkan kelompok yang diberikan Bifidobacterium atau plasebo saja (Level of evidence 1b).

Dalam sebuah penelitian uji klinis acak terkendali, Rio et al.15 menyimpulkan bahwa pemberian probiotik dapat mengurangi kejadian pneumonia dan bronkitis akut pada anak, meskipun secara statistik tidak menunjukkan kemaknaan (Level of evidence 1b). Hatakka et al.16 menemukan bahwa pemberian probiotik mengurangi kejadian atau kekambuhan infeksi saluran nafas atas (RR 0.56, 95%CI 0.31-0.99) (Level of evidence 1b).

E. Kesehatan gigi dan mulut
Pemberian suplemen probiotik dapat memperbaiki keseimbangan flora normal mulut. Namun penelitian pada populasi pediatrik masih terbatas. Hanya ada satu penelitian17 yang ditemukan, yang menyimpulkan bahwa pemberian probiotik selama 6 bulan mengurangi kejadian caries dentis pada anak usia tiga hingga empat tahun. Konsep suplementasi probiotik untuk kesehatan gigi dan mulut pada anak merupakan lahan yang menjanjikan untuk penelitian selanjutnya.

E. Efek-efek lain
Otitis media
Hatakka et al.16 tidak menemukan adanya perbedaan kejadian dan rekurensi otitis media akut pada mereka yang diberi probiotik dibandingkan dengan plasebo (Level of evidence 1b).

Infeksi Helicobacter pylori
Pengobatan dengan regimen standard pada gastritis kronik akibat H. pylori tidak jarang terjadi. Sebuah penelitian uji klinis acak terkendali buta ganda dilakukan oleh Hurduc et al.18, dengan memberikan tambahan intervensi probiotik menggunakan strain Saccharomyces boulardii ditambah dengan pengobatan antibiotik standard dibandingkan dengan pemberian antibiotik saja. Angka eradikasi pada kelompok intervensi lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol (93.3% vs 80%, p=0.75), namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik. Kejadian efek samping akibat pemberian terapi lebih sedikit terjadi pada kelompok intervensi dibandingkan kontrol (8.3% vs 30.9%, p=0.047), dan bermakna secara statistik (Level of evidence 1b).

Pertumbuhan anak
Silva et al.19 melakukan penelitian uji klinis acak terkendali buta ganda pada 190 partisipan anak. Intervensi yang diberikan adalah susu fermentasi dengan Lactobacillus acidophilus dibandingkan dengan kontrol (tanpa probiotik). Suplementasi dilakukan selama 100 hari. Kelompok intervensi memiliki kadar haemoglobin dan feritin serum lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol (p<0.001).

Infeksi HIV 

Penelitian uji klinis acak terkendali buta ganda dilakukan oleh Trois et al.20 pada 77 anak dengan infeksi HIV. Kelompok intervensi mendapatkan formula dengan probiotik (Bifidobacterium bifidum dengan Streptococcus termophilus), sedangkan kelompok kontrol tanpa antibiotik selama 2 bulan. Pada akhir penelitian, hitung absolut sel CD4 pada kelompok intervensi lebih tinggi dibandingkan pada kelompok kontrol (791 vs 538,p=0.049). Penulis menyimpulkan bahwa probiotik mungkin berguna pada penanganan anak dengan infeksi HIV (Level of evidence 1b).

Necrotizing enterocolitis (NEC)
Bayi prematur dan dengan berat lahir sangat rendah memiliki risiko yang tinggi terhadap terjadinya infeksi berat pada saluran gastrointestinal, seperti NEC. Barclay et al.21 melakukan meta-analisis terhadap penelitian uji klinis yang menguji kemanfaatan probiotik untuk mencegah terjadinya NEC. Hasilnya adalah bahwa risiko terjadinya NEC lebih kecil pada kelompok intervensi dibandingkan pada kelompok kontrol, namun dengan sebaran heterogen. Toleransi dan keamanan probiotik yang diberikan pada bayi prematur dan berat lahir sangat rendah belum banyak diteliti (Level of evidence 1a).

Recurrent Abdominal Pain (RAP) dan Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Kejadian nyeri perut berulang didapati pada lebih kurang 4% hingga 25% anak usia sekolah. Intervensi diet merupakan salah satu tatalaksana pada gangguan ini. Meta-analisis yang dilakukan oleh Huertas-Ceballos et al.22 mendapatkan hasil bahwa intervensi dengan probiotik (golongan Lactobacillus) tidak memberikan perbedaan efek yang signifikan dibandingkan plasebo pada anak dengan RAP dan IBS (RR 1.17, 95% CI 0.62, 2.21) (Level of evidence 1a).

G. Kesimpulan
Probiotik secara umum aman untuk diberikan pada anak (dengan kontraindikasi mereka dengan defisiensi imun) dengan kemanfaatan yang bersifat moderat, terutama untuk penanganan penyakit alergi dan infeksi gastrointestinal. Penelitian yang dilakukan saat ini banyak dilakukan pada populasi anak di negara maju, yang mungkin memiliki flora normal yang berbeda dengan anak di negara berkembang. Penelitian mengenai kemanfaatan probiotik, terutama di negara berkembang perlu untuk terus dilakukan.

Daftar Pustaka
1. Anonym. FAO/WHO Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. 2001.
2. Michail SK, Stolfi A, Johnson T, Onady GM. Efficacy of probiotics in the treatment of pediatric atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Nov;101(5):508-16.
3. Osborn DA, Sinn JK. Probiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD006475
4. Betsi GI, Papadavid E, Falagas ME. Probiotics for the treatment or prevention of atopic dermatitis: a review of the evidence from randomized controlled trials. Am J Clin Dermatol. 2008;9(2):93-103
5. Kopp MV, Hennemuth I, Heinzmann A, Urbanek R. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects of Lactobacillus GG supplementation. Pediatrics. 2008 Apr;121(4):e850-6
6. Boyle RJ, Bath-Hextall FJ, Leonardi-Bee J, Murrell DF, Tang ML. Probiotics for treating eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006135
7. Vliagoftis H, Kouranos VD, Betsi GI, Falagas ME. Probiotics for the treatment of allergic rhinitis and asthma: systematic review of randomized controlled trials. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Dec;101(6):570-9
8. Szajewska H, Mrukowicz JZ. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Apr 15;25(8):871-81.
9. Cornelius WV, Feudtner C, Garrison MM, Christakis, DA. Lactobacillus Therapy for Acute Infectious Diarrhea in Children: A Meta-analysis. Pediatrics 2002;109;678-684
10. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents. Pediatrics. 2005 Jan;115(1):174-7.
11. IAP National Task Force for framing Guidelineson the Management of Diarrhea. IAP Guidelines 2006 on Management of Acute Diarrhea. Indian Pediatrics
12. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD004827
13. Szajewska H, Ruszczy?ski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr. 2006 Sep;149(3):367-372
14. Szajewska H, Mrukowicz J. Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 365–372.
15. Río ME, Zago Beatriz L, Garcia H, Winter L. [The nutritional status change the effectiveness of a dietary supplement of lactic bacteria on the emerging of respiratory tract diseases in children]. Arch Latinoam Nutr. 2002 Mar;52(1):29-34.
16. Hatakka K, Blomgren K, Pohjavuori S, Kaijalainen T, Poussa T, Leinonen M, Korpela R, Pitkäranta A. Treatment of acute otitis media with probiotics in otitis-prone children-a double-blind, placebo-controlled randomised study. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):314-21. Epub 2007 Mar 13
17. Twetman S, Stecksén-Blicks C. Probiotics and oral health effects in children. Int J Paediatr Dent. 2008 Jan;18(1):3-10
18. Hurduc V, Plesca D, Dragomir D, Sajin M, Vandenplas Y. A randomized, open trial evaluating the effect of Saccharomyces boulardii on the eradication rate of Helicobacter pylori infection in children. Acta Paediatr. 2009 Jan;98(1):127-31. Epub 2008 Aug 4
19. Silva MR, Dias G, Ferreira CL, Franceschini SC, Costa NM. Growth of preschool children was improved when fed an iron-fortified fermented milk beverage supplemented with Lactobacillus acidophilus. Nutr Res. 2008 Apr;28(4):226-32.
20. Trois L, Cardoso EM, Miura E. Use of probiotics in HIV-infected children: a randomized double-blind controlled study. J Trop Pediatr. 2008 Feb;54(1):19-24. Epub 2007 Sep 17.
21. Barclay AR, Stenson B, Simpson JH, Weaver LT, Wilson DC. Probiotics for necrotizing enterocolitis: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Nov;45(5):569-76
22. Huertas-Ceballos AA, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD003019
23. Lee SJ, Shim YH, Cho SJ, Lee JW. Probiotics prophylaxis in children with persistent primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol. 2007 Sep;22(9):1315-20
24. Saavedra JM, Abi-Hanna A, Moore N, Yolken RH. Long-term consumption of infant formulas containing live probiotic bacteria: tolerance and safety. Am J Clin Nutr. 2004 Feb;79(2):261-7